PENDAHULUAN

Pengetian hepatitis menggambarkan inflamasi dari hati. Hepatitis dapat disebabkan oleh alkohol, obat-obatan, penyakit autoimun, penyakit metabolik dan virus.1,2
Hepatitis virus akut merupakan penyebab ikterus yang tersering pada kehamilan. Hepatitis virus A, B, C dan D tampaknya tidak mempunyai efek buruk pada kehamilan pada wanita dengan gizi baik yang menerima perawatan medik yang baik. Hepatitis E, yang jarang pada daerah industri, sepertinya dihubungkan dengan resiko tinggi kematian maternal.1,2,3,4,5
Insidens hepatitis bervariasi diseluruh dunia. Di Amerika Utara dan Eropa bagian Utara, insidens rendah hanya 0,03% - 0,1%, dimana Afrika, India, dan Timur Tengah insidensnya lebih tinggi sekitar 3% - 20%. Penelitian di Eropa dan Amerika Utara telah menunjukkan tidak ada perbedaan dalam perjalanan proses hepatitis antara yang hamil dan tidak hamil. Penelitian pada negara-negara berkembang didunia ditemukan insidens hepatitis fulminan dan kematian bayi lebih tinggi. Variasi ini berdasarkan perbedaan populasi, status nutrisi dan pemeriksaan antenatal. 1,5
Secara normal, kehamilan tidak mempengaruhi perjalanan penyakit hepatitis, kecuali wanita hamil menderita hepatitis E, dimana dapat menjadi lebih parah pada beberapa kasus. Kehamilan itu sendiri tidak akan mempercepat proses penyakit ataupun menyebabkan penyakit menjadi lebih parah.1,2,3,4,5,6
Di negara-negara maju, sudah merupakan keharusan setiap ibu hamil yang datang pertama kali untuk kontrol dilakukan skrening untuk hepatitis terutama hepatitis B & C.3,4

HEPATITIS A
Hepatitis A, merupakan enterovirus RNA, mempunyai masa inkubasi antara 15-50 hari dan ditularkan melalui fekal-oral atau melalui makanan & minuman yang terkontaminasi. Secara kasar, penyakit ini terjadi 1 : 1000 ibu hamil diseluruh dunia. Penyakit ini terjadi secara sporadik atau epidemik. Setelah 2-6 minggu terpapar, timbul flu-like syndrome, yang dikarateristik oleh kelemahan tubuh, cepat lelah, demam, anoreksia, artralgia dan sakit kepala, yang kemudian diikuti dengan ikterus, urin warna gelap, BAB cair dan nyeri pada abdomen kuadran kanan atas. Saat ini merupakan saat yang paling menular selama minggu sebelum muncul ikterus. Kematian terjadi < 1% dari pasien dengan hepatitis A akut. Biasanya perjalanan penyakit berlangsung 2-3 minggu. Tidak terdapat bentuk kronis dari hepatitis A dan penyembuhan tergantung pada imunitas untuk mencegah terjadinya reinfeksi.1,2,5,7,8,9
Sebelum timbul gejala, antigen hepatitis A ada pada kotoran, tapi hanya bisa diidentifikasi dengan labotarorium spesifik. Pada saat timbul gejala, enzim hati alanin aminotransferase dan aspartat aminotransferase meningkat, dan antibodi IgM dapat dideteksi dalam serum. Antibodi ini bertahan untuk 3-6 bulan dan diikuti oleh munculnya antibodi IgG, yang tetap ada untuk seterusnya. Jadi antibodi IgM adalah marker penyakit akut, dan antibodi IgG adalah marker telah terpapar sebelumnya. 1,2,5,9
Penyakit ini bersifat self-limited dan hanya diberi terapi simptomatis. Adalah sangat penting untuk mengisolasi wanita hamil yang terinfeksi untuk menghindari penularan. Terapi simptomatis disini termasuk mencegah dehidrasi dan pemberian nutrisi yang adekuat dan istirahat. Biasanya akan sembuh dalam 1-2 bulan. Wanita hamil yang telah terpapar infeksi dapat diberikan imuno-γ-globulin (0,02 mg/kgBB). Terapi ini hanya efektif jika diberikan dalam waktu 2 minggu. Vaksinasi hepatitis A dapat diberikan bersamaan dengan imuno-γ-globulin. Dengan vaksinasi akan melindungi kadar antibodi dalam 10-14 hari. Telah dilaporkan bahwa efektivitas vaksinasi lebih dari 90%.1,2,5,9
Tidak ada bukti yang menyatakan bahwa hepatitis A merupakan agen teratogenik dan resiko transmisi vertical dari hepatitis A akut ke janin sangat rendah, dan bila antibodi IgM ada pada ibu saat trimester ketiga, pengobatan profilaksis pada bayi baru tidak perlu diberikan. Bagaimanapun, jika antigen hepatitis A terdapat pada kotoran pada saat kelahiran bayi atau, mungkin, ketika penyakit terjadi nanti 2-3 minggu terakhir kehamilan, bayi baru lahir harus mendapatkan profilaksis immunoglobulin karena bisa tertular dari ibu. Kehamilan dengan hepatitis A tidak menyebabkan peningkatan angka kematian ibu. Jika bayi baru lahir terpapar, infeksi biasanya ringan dan mereka akan mempunyai kekebalan seumur hidup. 1,2,5,9

HEPATITIS B
Virus hepatitis B (HBV) adalah virus DNA rantai ganda yang merupakan penyebab hepatitis akut pada kehamilan yang paling sering. Masa inkubasi dari waktu terpapar sampai muncul gejala adalah 6 minggu sampai 6 bulan. Di Amerika Serikat sebagian besar infeksi terjadi akibat hubungan seksual. Penyakit ini dapat terjadi dalam bentuk akut, subklinis dan kronik. Hepatiti B akut mempuyai gejala klinis yang hampir sama dengan hepatitis A akut. HBV ditemukan pada darah, cairan semen, air liur, air susu ibu, dan cairan amnion. Penyakit ini menular melalui hubungan seksual, penggunaan obat jarum suntik yang terkontaminasi, akupuntur, tato dan transfusi darah. 1,2,3,5,9
Sekitar setengah infeksi HBV akut adalah simptomatik pada orang dewasa dimana 1% kasus menjadi gagal hati akut dan mati. Seseorang dengan infeksi akut memperlihatkan gambaran kehilangan nafsu makan, mual, muntah, panas, sakit perut dan ikterus. 3,5,9
Karateristik serologi hepatitis B adalah kompleks tapi telah diketahui dengan baik. Antigen permukaan virus (HBsAg) dapat dideteksi dengan cepat setelah terjadi infeksi, meninggi dalam serum pada permulaan penyakit, dan tidak terdeteksi pada kebanyakan kasus selama beberapa minggu setelah masa penyembuhan. Jika HBsAg tetap ada setelah 6 bulan, dipertimbangkan bahwa penderita menjadi chronic carrier dari antigen. 1,3,5,9,10
Segera setelah antigen permukaan terdeteksi, antibodi terhadap inti protein virus terbentuk (HBcAb) dan umumnya antibodi ini tetap ada untuk seumur hidup. Antibodi terhadap antigen permukaan (HBsAb) tidak terdeteksi setelah beberapa minggu sesudah resolusi HBsAg. Antigen E (HBeAg) muncul dalam serum segera setelah HBsAg dan, setelah kira-kira 2 minggu menghilang, diikuti dengan munculnya antibodi terhadap antigen E (HBeAb). Antibodi ini berhubungan erat dengan aktivitas polimerase DNA dalam inti virus dan menandakan tingginya resiko terinfeksi. Munculnya HbeAb maternal berhubungan dengan kira-kira 90% resiko transmisi perinatal. 1,3,5,9,10

Pengaruh Hepatitis B Terhadap Janin/Neonatus3,5
Resiko keseluruhan dari infeksi neonatal kira-kira 75% jika ibu terinfeksi pada trimester ketiga atau masa nifas ; dan resiko ini jauh lebih rendah (5-10%) jika ibu terinfeksi pada awal kehamilan. Sebagian besar infeksi pada bayi baru lahir kemungkinan terjadi saat persalinan dan kelahiran atau melalui kontak ibu bayi, daripada secara transplasental. Walaupun sebagian besar bayi-bayi menunjukkan tanda infeksi ikterus ringan, mereka cenderung menjadi carrier. Status carrier ini dipertimbangkan akan menjadi sirosis hepatis dan karsinoma hepatoseluler. Infeksi kronik terjadi kira-kira 90% pada bayi yang terinfeksi, 60% pada anak < 5 tahun dan 2%-6% pada dewasa. Diantaranya, seseorang dengan infeksi kronik HBV, resiko kematian dari sirosis dan karsinoma hepatoselular adalah 15% - 25%.
Infeksi HBV bukan merupakan agen teratogenik. Bagaimanapun, terdapat insidens berat lahir rendah yang lebih tinggi diantara bayi-bayi dengan ibu yang menderita infeksi akut selama hamil. Pada satu penelitian hepatitis akut maternal (tipe B atau non-B) tidak mempengaruhi insidens dari malformasi kongenital, lahir mati, abortus, atau malnutrisi intrauterin. Tetapi, hepatitis akut menyebabkan peningkatan insidens prematuritas.

Penanganan3
* Antepartum
• Mendapat kombinasi antibodi pasif (immunoglobulin) dan imunisasi aktif vaksin hepatitis B
• Tidak minum alkohol
• Menghindari obat-obatan yang hepatotoksis seperti asetaminofen yang dapat memperburuk kerusakan hati
• Tidak mendonor darah, bagian tubuh dan jaringan
• Tidak menggunakan alat pribadi yang dapat berdarah dengan orang lain misalnya sikat gigi dan pisau cukur
• Menginformasikan pada Dokter Anak, Kandungan Kebidanan dan perawat bahwa mereka carrier hepatitis B
• Memastikan bahwa bayi mereka mendapat vaksin hepatitis B waktu lahir, umur 1 bulan, dan 6 bulan
• Kontrol sedikitnya setahun sekali ke dokter pribadi
• Mendiskusikan resiko penularan dengan pasangan mereka dan mendiskusikan pentingnya konseling dan pemeriksaan

* Persalinan
Walaupun persalinan secara seksio sesarea sudah dianjurkan dalam arti untuk penurunan transmisi HBV dari ibu ke anak, jenis persalinan ini tidak berarti secara bermakna dapat menghentikan transmisi HBV. Tetapi seksio sesarea sangat disarankan oleh Centers for Disease Control (CDC) dan American College of Obstetricians and Ginyecologists (ACOG).

* Bayi baru lahir
Bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi (termasuk carrier HBsAg kronik) harus di terapi dengan kombinasi dari antibodi pasif (immunoglobulin) dan aktif imunisasi dengan vaksin hepatitis B.

* Menyusui
Dengan imunoprofilaksis hepatitis yang sesuai, menyusui tidak memperlihatkan resiko tambahan untuk penularan dari carrier virus hepatitis B

HEPATITIS C
Hepatitis C (HCV), dulu dikenal dengan hepatitis non-A non-B. Virus hepatitis C adalah virus RNA rantai tunggal dalam rumpun Flaviviridae. Masa inkubasi terjadi setelah terpapar HCV 8 – 9 minggu. 1,4,5

Transmisi/Penularan
Penularan hepatitis C melalui darah paling sering di Amerika Serikat. Lebih dari 220.000 infeksi terjadi diseluruh dunia setiap tahun. Banyak pasien dengan infeksi kronik yaitu sekitar 70-90% kasus. Dari kasus tersebut 15-20% akhirnya berkembang menjadi sirosis hepatis, dimana memperbesar 40% kematian akibat penyakit hati kronik.
Penggunaan obat suntik terhitung kira-kira 60% dari penularan HCV di Amerika Serikat. Transfusi darah, sekarang bukan penyebab umumnya dari infeksi yang didapat. Penularan seksual HCV kelihatannya tidak sebegitu erat seperti virus hepatitis B. Penularan antaran pasang seksual dengan infeksi kronik HCV tanpa faktor resiko lainnya kira-kira 5 %.1,4,5-9

Seseorang yang terinfeksi akut dapat menjadi gejala hepatitis dengan kehilangan nafsu makan, mula, muntah, demam, nyeri perut dan ikterus. 60-70% pasien dengan infeksi HCV akut bersifat asimptomatik.
Hepatitis C akut berkembang menjadi kronis pada kebanyakan orang (75-85%). 10-20% hepatitis C kronis bekembang menjadi sirosis hepatis dan 1-5% menjadi karsinoma hepatoselular. Pada satu penelitian, hepatitis C akut (non-A non-B) tidak mempngaruhi insidens malformasi kongenital, lahir mati, abortus, atau malnutrisi intrauterin. Bagaimanapun, hepatitis akut meningkatkan insidens prematuritas. Kehamilan itu sendiri tidak dipengaruhi oleh efek buruk HCV kronis.

Diagnosis1,4,5-9
Tehnik Enzyme Immunoassay dapat mendeteksi antibody HCV dalam 3-5 bulan setelah terinfeksi tetapi tidak dapat membedakan apakah akut, kronik atau dalam penyembuhan. Analisis RNA HCV dengan PCR (Polymerase Chain Reaction), dapat mendeteksi virus 1-3 minggu setelah onset penyakit.
Setelah infeksi akut, antibodi anti-C tidak terdeteksi selama kurang lebih 15 minggu, dan pada beberapa kasus tidak terdeteksi selama 1 tahun. Antibodi ini tidak mencegah transmisi, karena sesuai bukti, sekitar 86% mereka dengan positif antibodi anti virus hepatitis C (HCV) tetap mengandung virus RNA hepatitis C dan dengan demikian mereka infeksious.

Efek Infeksi HCV pada Kehamilan
Meskipun hanya terdapat sedikit data terbaru tentang infeksi HCV pada kehamilan, data yang ada tidak menunjukkan peningkatan resiko malformasi kongenital, distress fetal, lahir mati atau prematur. Wanita dengan HCV dan janinnya tidak mempunyai resiko yang lebih besar terhadap komplikasi obstetrik atau perinatal dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil. Tidak terdapat kontraindikasi untuk hamil hanya berdasar pada HCV saja.1,4,5

Efek Kehamilan pada HCV
Sangat kecil yang dilaporkan pada efek kehamilan pada perjalanan infeksi HCV. Kurang dari 10 % memperlihatkan peningkatan transaminase, dan pada kebanyakan kasus penurunan ALT sewaktu hamil dilaporkan dengan postpartum rebound. Diperkirakan bahwa produksi interferon endogen oleh unit fetoplasental memegang peranan penting pada perjalanan penyakit sewaktu hamil. Kholestatis sewaktu hamil lebih sering pada wanita terinfeksi HCV. Kadang-kadang, wanita dapat penyakit hati lanjutan dan komplikasi seperti varises esofagus dan koagulapati, resiko terhadap perdarahan sewaktu persalinan dan kemungkinan rupture varises. 1,4,5

Efek pada Neonatus
Angka transmisi vertikal yang dilaporkan berkisar 0 – 36 %, dengan rata-rata 5-6 %. Resiko penularan pada mereka dengan infeksi HIV sampai 44 %. Walaupun bukti yang ada menyatakan bahwa periode intrapartum merupakan waktu utama untuk transmisi, pentingnya hubungan antara intrauterin dan intrapartum tetap tidak bisa dipungkiri.
HCV bukan berupa agen teratogenik. Bayi yang lahir dari ibu dengan HCV positif tidak memperlihatkan komplikasi neonatal. Anak yang terinfeksi kemungkinan besar akan menjadi kronis. Harus diingat bahwa semua bayi baru lahir akan mempunyai antibodi dari maternal. 1,4,5

Menyusui
HCV RNA dan antibodi antiHCV dapat dideteksi pada kolostrum dan air susu ibu. Namun, kebanyakan tidak terdapat kasus penularan lewat menyusui yang dilaporkan. Karena itu, menyusui bukan merupakan kontraindikasi. 1,4,5

Penanganan4
Prekonsepsi
Idealnya penanganan prenatal harus dimulai pada konsultasi prekonsepsi dengan dokter dengan pengetahuan tentang penanganan hepatitis C atau penyakit infeksi pada kehamilan. Harus termasuk diskusi tentang riwayat asal penyakit, implikasi pada kehamilan, konsekuensi pada janin, resiko penularan vertikal, dan terapi. Seperti dalam semua kunjungan prekonsepsi, riwayat medik lengkap dan pemeriksaan fisik harus dilakukan, tapi dengan acuan khusus yang penting terhadap hepatitis C, termasuk :
• Riwayat medik sekarang : diagnosa, perjalanan penyakit, adanya komplikasi
• Riwayat medis dahulu : kondisi hati
• Riwayat obstetrik dahulu : transfusi, kholestasis, HELLP
• Riwayat obat :
- resep obat yang hepatoksik
- terapi interferon dan ribavirin
- obat bebas seperti asetaminofen
- penyalahgunaan obat dimana pernah menggunakan suntikan obat
• Riwayat alkohol, pentingkan untuk ditekankan efek negatif alkohol dalam perjalanan penyakit
• Fungsi hati
• Kekebalan terhadap hepatitis A dan B harus diketahui dan pemberian imunisasi harus sesuai
• Terapi kombinasi harus lengkap untuk sekurang-kurangnya 6 bulan sebelum hamil.

Prenatal
Wanita yang peduli status positif HCVnya harus berkonsultasi dengan dokternya segera selama masa kehamilan untuk penanganan prenatal yang luas. Pemeriksaan awal baik kesehatan fisik umum dan fungsi hati akan menentukan pendekatan dari tim multidisiplin. Hanya kira 30 % dari populasi yang terinfeksi HCV peduli keadaannya, awal kehamilan juga merupakan waktu terbaik untuk mengetahui perkembangan lanjut melalui :
• Pemeriksaan umum  Penting pemeriksaan lanjut untuk mencari faktor resiko seperti pada kunjungan awal dan berkala. Jumlah kunjungan harus ditentukan berdasarkan kondisi umum dan obstetrik pasien. Pasien tidak boleh mengkonsumsi alkohol. Lebih baik tidak menggunakan obat yang berpotensial hepatotoksik atau memerlukan metabolisme hati selama hamil.
• Pemeriksaan laboratorium  Pemeriksaan fungsi hati, aminotransferase, albumin, bilirubin, Anti HBs, Anti HA total atau IgG, HCV RNA kualitatif.
• Monitor kehamilan  Fungsi hati termasuk transaminasi harus diperiksa setiap trimester.
• Diagnosis USG  Indikasi pemeriksaan USG diagnosis tidak berbeda dengan pemeriksaan wanita hamil umumnya.
• Tindakan invasif  Tidak terdapat data menyangkut prosedur seperti amniosentesis, contoh darah janin atau biopsi korionik vili dan resiko penularan vertikal.

Intrapartum
• Cara melahirkan  Meskipun berdasarkan penelitian retrospektif bahwa angka penularan yang rendah dengan seksio sesarea, tapi wanita dengan HCV diperkenankan untu melahirkan spontan kecuali terdapat masalah obstektrik. Tidak perlu untuk mengisolasi ibu dan anak.
• Induksi persalinan  Infeksi HCV bukan merupakan indikasi untuk induksi persalinan. Persalinan diperkenankan spontan jika tidak terdapat masalah lain.

Postpartum
• Pemeriksaan umum  Kebersihan umum dan bahan yang berpotensial terinfeksi
• Menyusui  HCV RNA dan antibodi anti HCV terdapat pada kolostrum dan susu ibu. Namun tidak terdapat kasus penularan melalui menyusui, jadi menyusui bukan kontraindikasi
• Kontrasepsi

Penanganan Bayi Baru Lahir
• Penanganan umum  Bayi dapat dirawat sesuai penanganan RS umumnya. Ibu tidak perlu penanganan khusus seperti menggunakan sarung tangan, masker, dan sterilisasi ektra.
• Pemeriksaan bayi  Semua bayi dari ibu dengan HCV pasti positif untuk anti HCV waktu lahir. Bayi yang tidak terinfeksi biasanya hilang antibodinya sewaktu umur 12-15 bulan. Makin tinggi kadar ibu, makin lama menghilang.
• Imunisasi bayi  Sebagai tambahan imunisasi rutin, imunisasi hepatitis B harus diberikan pada masa postnatal. Jika ibu HBsAg positif, imunisasi pasif dan aktif yang sesuai harus diberikan dalam bentuk immunoglobulin hepatitis B dan vaksin hepatitis B. Vaksinasi hepatitis A harus diberikan pada umur 1 tahun.

HEPATITIS D
HDV adalah virus RNA rantai tunggal dimana virus ini menggunakan HBaAg sebagai protein pelindung. Virus yang inkomplit ini dapat diisolasi dari inti hepatitis B. Infeksi virus hepatitis D terjadi saat infeksi hepatitis B, oleh karena virus hepatitis D tidak mampu menciptakan kapsul permukaannya dan menggunakan kelebihan HBsAg untuk membentuk kaspulnya. Diagnosis serologik berdasarkan pemeriksaan IgM anti-HDV dan IgG anti-HDV.1,5-10

HEPATITIS E
HEV adalah calicivirus, merupakan virung RNA rantai tunggal dengan masa inkubasi 2-9 minggu. HEV ditularkan melalui jalur oral/fekal. HEV merupakan endemic dibeberapa bagian negara berkembang, dan bersifat self-limited. Infeksi akut umumnya lebih ringan dari infeksi akut HBV dan ditandai dengan peningkatan kadar aminotransferase. Wanita hamil yang terinfeksi akut khususnya pada trimester ketiga mempunyai resiko 15 % gagal hati fulminan dan angka kematian 5 %. Diagnosis serologik berdasarkan pemeriksaan IgM anti-HEV dan IgG anti-HEV. Terapi untuk pasien yang terinfeksi HEV hanya bersifat suportif. 1,4,5

HEPATITIS G
HGV lebih sering ditemukan pada pasien yang terinfeksi hepatitis B atau C atau dengan riwayat penyalahgunaan obat intravena. Tidak terdapat status carrier kronik. Penularannya dapat secara vertical. Infeksi gabungan HGV terdapat pada 5 % dengan infeksi HBV kronik dan 10 % dengan infeksi HCV kronik. Bagaimanapun juga, apakah HGV benar patogen pada manusia belum jelas. 1,4,5

KESIMPULAN
- Hepatitis merupakan penyebab ikterus yang paling sering dalam kehamilan
- Kehamilan tidak mempengaruhi perjalanan penyakit hepatitis dan kehamilan itu sendiri tidak akan mempercepat proses penyakit ataupun menyebabkan penyakit menjadi lebih parah.
- Hepatitis yang self-limited (A & E) cukup dengan terapi simptomatis sedangkan hepatitis B, C, D ibu dan bayi harus diberikan terapi dengan kombinasi dari antibodi pasif (immunoglobulin) dan aktif imunisasi dengan vaksin hepatitis B.
- Di negara-negara maju, sudah merupakan keharusan setiap ibu hamil yang datang pertama kali untuk kontrol dilakukan skrening untuk hepatitis terutama hepatitis B & C sehingga dapat dideteksi lebih dini apalagi wanita dengan status carrier sedangkan dinegara-negara berkembang termasuk Indonesia hal tersebut belum bisa diterapkan mengingat biaya yang lebih mahal dan fasilitas yang memadai belum merata diseluruh daerah.

Informasi yang sangat bermanfaat,tks bro.Btw,semoga tidak oot..dok, boleh tanya kan? Faktor yang menyebabkan tingginya kadar Indirect Bilirubin apa saja ya?Tks sebelumnya..

Terimakasih banyak, untuk menambah pengetahuan dan cara menghindari agar tidak tertular Hepatitis

thx broo keep de post truzzz